Contribution / Grande Sécu :
La gratuité des soins, une illusion coûteuse sans alternative ?

Chaque année, les pouvoirs publics et la grande presse ont coutume de se féliciter de la baisse du reste à charge des ménages en matière de dépenses de santé : il en représentait 7,2% en 2019. Et, dans le contexte exceptionnel de la crise Covid certes, ce taux s’est réduit à 6,5% en 2020.

L’accent mis ces dernières années sur les grandes réformes dites du reste à charge zéro (en dentaire, optique et audio) a renforcé l’idée selon laquelle la gratuité constituerait le référentiel optimal, au motif général qu’elle serait le mieux à même d’éviter le renoncement aux soins. Mais ce n’est pas le référentiel dominant dans les autres pays européens : si nous avons avec les Pays-Bas le niveau de reste à charge le plus faible, suivis par les anglais, tous les autres sont au-dessus de 10%, avec une moyenne supérieure à 20%.

Dans ses comparaisons, la Commission Européenne ne parle au demeurant pas de reste à charge, mais, comme l’OMS, de dépenses directes des ménages. Nos habitudes de langage tendent en effet à nous faire oublier que nous finançons en réalité 100% de nos dépenses de santé : par l’impôt (essentiellement la CSG), par les cotisations à l’assurance maladie obligatoire et à la complémentaire, et par paiement direct.

Le référentiel de gratuité (apparente), renforcé par la mise en place progressive du tiers payant, présente pour sa part un inconvénient majeur : il n’est pas neutre sur les comportements.

Tout d’abord, ce qui est gratuit n’a pas de valeur. La gratuité est souvent perçue comme dévalorisante par de nombreux professionnels de santé. Certains considèrent même que ce qui coûte soigne mieux.

Surtout, la gratuité d’un bien coûteux à produire provoque surconsommation, quand ce n’est pas gaspillage, voire détournement ou abus de prescription. Les capacités de financement n’étant pas illimitées, cela entraine progressivement l’insuffisance des rémunérations, le rationnement et les files d’attente. Bien que les dépenses de santé atteignent 11,2% du PIB en France, l’un des niveaux les plus élevés au sein de l’Europe avec le Danemark, nous constatons de plus en plus ces phénomènes dans notre pays. Viennent alors les plans de redressement et d’urgence, en dernier lieu le Ségur de la santé.

La tendance naturelle n’est pas à l’amélioration : la demande de soins et les dépenses de santé ont vocation à s’accroître inexorablement sous l’effet du vieillissement de la population, et du développement de thérapies de plus en plus coûteuses.

Dans ce contexte, le projet de Grande Sécu, consolidant la gratuité après qu’ait été imposé aux complémentaires le remboursement du ticket modérateur à 100%, serait-il le dernier pas dans la mauvaise direction ?

Esquissons une alternative, qui à la gratuité et au rationnement qui en découle, préfèrerait une responsabilisation accrue des patients. Nous suggérons dans le cadre de la présente contribution quatre composantes à cette alternative :

1. La remise en place progressive d’un paiement direct significatif, qui pourrait atteindre 15% de la dépense engagée. Il pourrait s’agir d’un ticket modérateur d’ordre public, que les complémentaires ne pourraient prendre en charge ;
2. Une exonération du paiement direct pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à un seuil à fixer, pour éviter qu’elles ne renoncent aux soins ;
3. Un plafonnement du reste à charge pour les montants exceptionnels justifiés, qui pourra faire l’objet de propositions par ailleurs ;
4. Une transition progressive. Par exemple, le paiement direct obligatoire pourrait augmenter de 1 point par an pendant 10 ans, le rendant supportable. La contrepartie serait triple : économie de frais de gestion et de taxes sur ce paiement direct, moindre hausse des cotisations aux complémentaires, meilleure maîtrise de la dépense de santé et amélioration de l’offre bénéficiant au régime obligatoire, aux complémentaires et à leurs assurés.
   À dépense de santé régulièrement croissante au sein du PIB (la consommation de soins et de biens médicaux est passée de 2,5% du PIB en 1950 à 8,6% en 2019), les redéploiements permettant de faire face au vieillissement de la population pourraient se faire progressivement, sans que l’assurance maladie obligatoire ni les complémentaires ne se soient mises en péril.

Si l’objectif est de faire évoluer l’assurance maladie vers une trajectoire nouvelle et plus performante pour les prochaines décennies, ne conviendrait-il pas prioritairement de responsabiliser davantage les utilisateurs du système de soins ? Une perspective serait-elle de mettre en place un paiement direct minimal incompressible d’ordre public que les complémentaires ne pourraient pas prendre en charge, du moins pour la grande masse des assurés ?

À suivre…

Régis DE LAROULLIÈRE est ancien directeur général de MÉDÉRIC, et conseil en stratégie et gestion des risques
Jérôme CABOUAT est conseil de direction, spécialisé dans la dynamisation et la sécurisation des grands programmes de transformation

La 1ère partie de cette contribution est à lire ici

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