Contribution / Grande Sécu :
Quelle place pour les assurances complémentaires ?

PUBLIÉ LE 18 Janvier 2022

À quoi servent les assurances complémentaires en matière de dépenses de santé ?
À pas grand-chose, pourrait-on dire en ayant en tête une Grande Sécu qui réunirait Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Assurance Maladie Complémentaire (AMC) au sein de l’AMO, et serait financée par des impôts (CSG et TVA) et des cotisations obligatoires. Un tel système peut apparaître comme idéal en première analyse, car le mieux placé pour éviter le renoncement aux soins en les rendant gratuits au moment où on en a besoin, et le plus économe en frais de gestion.

Un tel système existe, par exemple au Royaume-Uni sous la forme du NHS, le Service National de Santé, intégralement financé par l’impôt. Mais ses avantages ont une contrepartie : la gratuité déresponsabilise, ce qui provoque l’augmentation de la consommation et des coûts. Ceux-ci ne peuvent croître sans limite. Viennent alors la limitation de l’offre, les files et délais d’attente, et le traitement administré des patients qui ne peuvent choisir librement leur médecin. Les plus riches se soignent en dehors du système, et mutualisent l’aléa entre malades et bien portants en s’assurant : la médecine à deux vitesses s’installe et les assurances ne disparaissent pas, comme on le voit au Royaume-Uni.

À l’inverse, confier l’intégralité de la couverture aux assurances, comme c’est largement le cas aux États-Unis, présente deux inconvénients : les plus pauvres, ne disposant pas de ressources suffisantes, renoncent aux soins. Les plus âgés, dont les dépenses de santé sont très significativement supérieures à la moyenne, ne disposent pas des ressources suffisantes pour y faire face. Aussi des programmes publics financés par l’impôt ont-ils été mis en place pour couvrir ces deux populations (Medicare pour les plus de 65 ans, et Medicaid pour les personnes à revenus limités). Mais ce dispositif, malgré les importantes ressources financières qu’il mobilise, laisse une partie significative de la population mal couverte.

Faut-il laisser en l’état l’organisation actuelle du financement du système de santé français ? Nous proposons, à l’inverse de la Grande Sécu, d’en améliorer la performance en renforçant le rôle des complémentaires.

De façon générale, un système de santé a deux objectifs principaux :

Soigner tous ceux qui en ont besoin, et contribuer plus largement à la bonne santé de la population grâce à la prévention et à l’hygiène publique ;
Soigner au moindre coût, qu’il s’agisse de dépenser moins pour atteindre le niveau de service visé, ou d’apporter plus de service pour le budget alloué, dans une logique de performance.

Pour ce qui concerne le financement du système de santé, il s’agit de couvrir l’ensemble des dépenses, tout en conciliant au mieux trois objectifs :

Mutualiser le risque entre malades et bien portants ;
Solvabiliser les dépenses des catégories de personnes ne disposant pas de ressources suffisantes pour s’assurer (essentiellement les personnes de revenus modestes, et les seniors) ;
Responsabiliser les acteurs (malades et soignants).

Le financement est en France un système mixte qui mobilise trois canaux (paiements directs, impôts et prélèvements obligatoires, cotisations d’assurance), canaux dont l’efficacité est différente au regard des objectifs que l’on cherche à concilier. Le tableau ci-dessous caractérise cette efficacité :

OBJECTIF ➡️ FINANCEMENT ⬇️	Responsabiliser les acteurs	Solvabiliser les catégories à revenus modestes et les seniors	Mutualiser le risque entre malades et bien-portants
Paiements directs	*******
Impôts et prélèvements obligatoires		*******	*******
Cotisations d’assurance	*		*******

Les paiements directs sont en France à un des niveaux les plus faibles au monde (moins de 7% de la dépense de santé), au détriment de la responsabilisation des acteurs ; leur part devrait à notre sens être augmentée (voir Contribution 2).

Les impôts et prélèvements obligatoires financent 78% de la dépense de santé au titre de la Sécuⁱ. Dans une version Grande Sécu, cette part passerait à 87%, celle des complémentaires étant réduite à due concurrence. Avec la Grande Sécu et pour l’essentiel, le ticket modérateur serait intégralement pris en charge pour tous, qu’il s’agisse des catégories à revenus modestes, des seniors, et de l’ensemble des autres populations, avec les effets déresponsabilisants de la gratuité soulignés précédemment.

L’Assurance Maladie Complémentaire verrait avec la Grande Sécu sa part dans le financement des dépenses de santé diminuer de 13,4% à 4%. Il convient à notre sens au contraire d’augmenter la part des complémentaires au sein de notre système de financement mixte, pour toutes les populations solvables, pour lesquelles il n’y a pas d’enjeu de solvabilisation collective :

Les complémentaires permettent comme l’AMO de mutualiser le risque entre bien portants et malades ;
Elles permettent beaucoup plus que l’AMO de responsabiliser les assurés ;
De façon au moins aussi importante, les complémentaires ont de nombreux autres avantages spécifiques, notamment en matière d’innovation et d’adaptation aux besoins de sous-populations, inatteignables à l’AMO.

Nous détaillerons ces deux derniers points dans une prochaine contribution.

À suivre …

Régis DE LAROULLIÈRE est ancien directeur général de MÉDÉRIC, et conseil en stratégie et gestion des risques
Jérôme CABOUAT est conseil de direction, spécialisé dans la dynamisation et la sécurisation des grands programmes de transformation

i S’y ajoutent environ 1,5% d’autres financements obligatoires hors Sécu : en 2019 et sur le périmètre de la consommation de soins et de biens médicaux (8,6% du PIB), les parts sont de 78,2% pour la Sécurité sociale, 13,4% pour les organismes complémentaires, 6,9% pour les paiements directs des ménages, et 1,5% directement pour l’Etat et la Complémentaire santé solidaire. La dépense totale de santé utilisée dans les comparaisons internationales représente 11,3% du PIB. Source : DREES, comptes de la santé

La 1ère partie porte sur les frais de gestion

La seconde partie parle de la gratuité des soins

La troisième contribution évoque les dépenses des séniors